KIZA - Q-koorts: @rboinfect 6 maart 2010

Bericht (bron inf@ct, update 6, Q-koorts):

Stand van zaken: humaan
Er zijn tot 3 maart 197 meldingen van Q-koorts geregistreerd. Van 29 meldingen is bekend dat zij een eerste ziektedag in 2010 hebben.
Bij de analyse in Osiris (het registratiesysteem van de GGD) is het opgevallen dat vanaf december een relatief groot aandeel van nieuwe ziektegevallen beroepsgerelateerd bleek te zijn. Dit betrof ook een aantal werknemers die werkzaamheden hadden verricht op bedrijven waarvan pas later bleek dat ze positief werden bevonden voor Q-koorts.
Het CIb is geïnformeerd over 3 patiënten die dit jaar overleden als gevolg van chronische Q-koorts. Hoewel een overlijden als gevolg van Q-koorts niet meldingsplichtig is, stelt het CIb het zeer op prijs hierover geïnformeerd te worden. Dergelijke signalen zal het RIVM via de GGD bij de behandelaars verifiëren en opnemen in de overzichten op de website.

Arbeidsgeneeskundige overwegingen:
In referentie naar de @rboinfect van 9 februari 2010 worden mogelijk blootgestelde werknemers met klem geadviseerd standaard hygiëne, barrière en persoonlijke beschermingsmiddelen te gebruiken, ongeacht de officiële Q-koorts status. Adembescherming is aangewezen bij stof- (minimaal FFP2) en aerosolen (FFP3) genererende werkzaamheden met mogelijk besmet materiaal (mest, geboortemateriaal, compost, tijdens het desinfecteren van de stallen of ander materiaal (hoge drukspuit) etc).

Het is aannemelijk dat ook zelfstandige ondernemers, zoals servicemonteurs en elektriciens, risico lopen om besmet te worden. Verder blijkt dat ruim 80% van de veehouders en hun gezinsleden in het verplichte vaccinatiegebied 2009 antistoffen tegen Coxiella burnetii hadden, waarvan 10% serologisch aanwijzingen hadden passend bij een recente infectie.

Stand van zaken: veterinair
Vanaf begin november 2009 zijn in het kader van de meldplicht op grond van PCR-tankmelkonderzoek 76 bedrijven (waarvan 2 melkschapenbedrijven) besmet verklaard door de VWA. Zie Overzicht besmettingen Q-koorts.
Er zijn ruim 52.000 drachtige dieren geïdentificeerd op besmette bedrijven, waarvan het grootste aandeel is geruimd. Twee bedrijven zijn inmiddels de besmetstatus kwijtgeraakt. Het gaat in deze gevallen niet om een beleidswijziging maar de besmetstatus is ingetrokken om dierenwelzijns redenen. Dit nadat alle resterende niet-drachtige dieren na de ruiming door de VWA, door de eigenaren zelf werden afgevoerd en de stallen zijn schoongemaakt. Hoewel de dieren op deze bedrijven geen bron meer zullen zijn voor ziekte bij de mens, is het niet uitgesloten dat er door contaminatie van (de omgeving van) het bedrijf toch in 2010 nog mensen in de nabijheid van het bedrijf Q-koorts oplopen. Deze bedrijven worden verwijderd van de adressenlijst met besmette bedrijven, ook de stip op de vlekkenkaart verdwijnt, maar de 5 kilometerzone blijft wel zichtbaar op de vlekkenkaart. Voor meer informatie over de veterinaire maatregelen, zie de website van het Ministerie van Landbouw, Maatregelen voor besmette bedrijven.

Arbeidsgeneeskundige overwegingen:
Hoewel de besmettelijk-status van een bedrijf negatief is geworden, is er in de directe omgeving hoogst waarschijnlijk nog steeds contaminatie met de C. Burnetii bacterie. Zeker wanneer er nog mest gecomposteerd wordt op het terrein van het bedrijf. Vanuit arbeidsgeneeskundig perspectief betekent dit dat alle maatregelen van hygiënische aard en alle barrière- en persoonlijke beschermingsmiddelen onverkort van kracht moeten blijven.

Al eerder hebben de GGD-artsen, in de adviesbrief van 23 december aan de ministeries van VWS-LNV, kennis kunnen nemen van een steekproefonderzoek van de VWA onder kinderboerderijen in Nederland naar het voorkomen van Q-koorts. Op 14 locaties werd de Q-koortsbacterie aangetroffen. Aan de deelnemende kinderboerderijen is door de VWA destijds anonimiteit beloofd. In de actuele context van het mogelijke kleine risico op Q-koorts door direct contact met besmette niet-melkleverende dieren heeft de VWA de eigenaren van de 14 locaties waar een besmetting werd gevonden aangeschreven. De houders van deze bedrijven worden in dit schrijven verzocht zich te melden bij de gemeente en de GGD, en de overheidsmaatregelen strikt na te leven. U kunt als GGD geconfronteerd worden met een dergelijke melding van de houder of de gemeente.

Arbeidsgeneeskundige overwegingen:
Vanuit de arbowet dienen deze positief beoordeelde kinderboerderijen hun risico-inventarisatie en -evaluatie (RIE) hierop aan te passen. In het aansluitende stappenplan dient dan ook extra aandacht besteed te worden aan voorlichting en aan hygiëne, barrière en persoonlijke maatregelen. De arbodienst dient geinformeerd te worden. Dit laatste is van groot belang omdat de bedrijfsarts dan verzuimende werknemers sneller kan insturen naar de huisarts ingeval van mogelijke Q-koorts gerelateerde klachten.

Indien er tussen arbodiensten en de klant afspraken zijn gemaakt dat de eerste lijns verzuimbegeleiding is uitbesteed aan een niet medisch geschoolde verzuim- of re-integratiecoach, wordt dringend geadviseerd in Q-koorts gebieden hierover aanvullende afspraken te maken omdat voorkomen moet worden dat er een onnodige “dokters delay” ontstaat.

Deskundigenberaad 15 februari en 5 maart 2010
Op 15 februari 2010 hebben veterinaire en humane deskundigen zich gebogen over de rol die niet-melkleverende kleine herkauwers (zoals vleesschapen) zouden kunnen spelen in de humane epidemie van Q-koorts. De conclusie is dat de kans op ziektegevallen bij mensen door direct contact met deze dieren niet is uit te sluiten. Er zijn tot op heden echter geen aanwijzingen dat verwaaiing vanuit bedrijven met niet-melkleverende dieren een rol van betekenis speelt in de actuele Nederlandse situatie. Een adviesbrief met deze strekking en antwoorden op andere door VWS-LNV gestelde vragen is meegestuurd als bijlage van een brief naar de Tweede Kamer op 24 februari. Om het risico van direct contact te beperken wordt het reeds eerder afgekondigde verbod van lammetjesaai-activiteiten gedurende het lammerseizoen van 2010 als afdoende beschouwd.

Tijdens het beraad van 15 februari zijn ook voorlopige onderzoeksresultaten over zwangerschap en locale omgevingsfactoren gepresenteerd. Door het CIb, het Jeroen Bosch Ziekenhuis en de Stichting Perinatale Registratie Nederland is een retrospectief onderzoek verricht waarbij de aanwezigheid van antistoffen tegen de C. burnetii-bacterie bij zwangeren werd gerelateerd aan zwangerschapsuitkomst. Er werden in deze studie geen verschillen gevonden in zwangerschapsduur, geboortegewicht van de baby, sterfte en aangeboren afwijkingen tussen de kleine groep vrouwen die wel en de grotere groep die geen recente Q-koortsinfectie hadden aan het einde van het eerste trimester van de zwangerschap. De uiteindelijke rapportage over dit onderzoek zal over enkele weken worden afgerond. Er is een groot ‘screen and treat' onderzoek gestart bij 4.000 zwangere vrouwen in Noord-Brabant dat met opvolgen van de vrouwen gedurende de gehele zwangerschap een betrouwbaar antwoord moet gaan geven op de vraag of asymptomatische infectie negatieve gevolgen heeft voor de zwangerschapsuitkomst. Een voorlopige conclusie uit het onderzoek naar omgevingsfactoren is dat het vegetatiepatroon en de bodemvochtigheid belangrijke factoren lijken in de transmissie van Q-koorts van besmette bedrijven naar de mens. Op 5 maart 2010 is er opnieuw een deskundigenberaad waarbij de effecten van het veterinaire vaccin in relatie tot de door LNV voorgenomen afbouw van veterinaire maatregelen centraal staat.

Arbeidsgeneeskundige overwegingen:
In het kader van de risico-inventarisatie kan bovengenoemd rapport naar de omgevingsfactoren belangrijk zijn. Vooral arbeidshygiënisten worden geadviseerd hiervan kennis te nemen.

Communicatie en voorlichting
Nogmaals wil de @rboinfect redactie wijzen op CIb-toolkit Q-koorts en de themasite.
Op de themasite Q-koorts worden iedere donderdagochtend nieuwe landelijke cijfers en epicurves gepubliceerd. Ook de meest gestelde vragen worden met regelmaat geactualiseerd. Daarnaast kunt u als GGD gebruik maken van de (besloten) LNV-portal over Q-koorts waarin een database is opgenomen met minder vaak gestelde vragen en antwoorden.

Bedrijven van niet-melkleverende geiten en schapen met een publieksfunctie
Zoals in Inf@ct Q-koorts update 5 en @rboinfect 9 februari 2010 is gemeld heeft de overheid aan alle houders van niet-melkleverende schapen en geiten met een publieksfunctie de verplichting opgelegd om hun drachtige dieren afgezonderd van het publiek te laten aflammeren en om hygiënerichtlijnen te hanteren. De AID houdt toezicht op deze verplichting. De koepelorganisaties van kinderboerderijen, zoals de SKBN, en van hobbyhouders zijn hierover geïnformeerd. Niet alle bedrijven met een publieksfunctie zijn aangesloten bij dergelijke koepels. Het kan nuttig zijn als GGD om gemeenten in het werkgebied op deze leemte te attenderen. Gemeenten zijn in hun rol als vergunningverlener vaak bekend met alle locaties met een publieksfunctie waar kleine herkauwers verblijven en kunnen hen informatie over de actuele regelgeving verstrekken.

Arbeidsgeneeskundige overwegingen:
Ten aanzien van bovenstaande wordt verwezen naar de aanbevelingen van de @rboinfect van 9 februari 2010

Internationale Q-koortsconferentie 25 en 26 februari
Op 25 en 26 februari werd in Breda een internationale (veterinaire) Q-koortsconferentie gehouden. 250 deelnemers uit 20 landen namen kennis van de laatste inzichten op het gebied van Q-koorts. Uit bijdragen van Duitse, Franse, Canadese en Australische sprekers met ervaringen met Q-koortsuitbraken bleek opnieuw dat de Nederlandse situatie, wat omvang en duur betreft, uniek genoemd kan worden. Over aanpak gaf de conferentie geen nieuwe inzichten. Een Franse ervaring leert dat het 4 jaar vaccineren van dieren vergt voordat ze als bron voor mensen uitgeschakeld zijn.

Arbeidsgeneeskundige overwegingen:
Minder bekend in Nederland is het feit dat veel Europese landen ook met Q-koorts te maken hebben. Arbo-professional werkzaam in de grensstreken, dienen hiervan op de hoogte te zijn.

Op grond van deze informatie is aannemelijk dat de komende jaren werknemers risico blijven lopen op blootstelling aan de C. Burnetii. Arbodiensten worden dan ook geadviseerd hun klanten te adviseren dat het aangewezen is hun RIE te updaten met een paragraaf “biologische agentia” en een longitudinaal werknemers gezondheidssysteem, zoals een PMO.

Duitsland en België opnieuw geïnformeerd
Onder de tankmelkpositieve bedrijven zijn inmiddels 9 bedrijven waarvan de 5 kilometerzone voor een deel in Duitsland of België ligt. Dit gegeven en de ingrijpende bestrijdingsmaatregelen die in Nederland zijn genomen waren aanleiding om de afgelopen weken zowel de Duitse als de Belgische Public Health gezondheidsautoriteiten opnieuw te informeren over de Nederlandse situatie op het gebied van Q-koorts. Uit die contacten is gebleken dat er geen aanwijzingen zijn dat zich in deze landen in de grensgebieden met Nederland meer humane gevallen van Q-koorts worden gemeld.

Arbeidsgeneeskundige overwegingen:
zie eerder opmerkingen over bedrijfsartsen werkzaam in de grensstreken.

Commentaar vanuit het RIVM:
Hoewel er ingrijpende maatregelen zijn genomen om de humane besmettingen door Q-koorts in 2010 te beperken wordt er in de eerste maanden van dit jaar opvallend veel Q-koorts gemeld in Osiris. Van een groot deel van deze meldingen is de eerste ziektedag nog niet bekend, waardoor er een vertekend beeld van het verloop van de epidemie in 2010 kan ontstaan. Een snelle melding van de eerste ziektedag stellen wij zeer op prijs. Hoewel de epidemiologische situatie duidt op besmetting van omwonenden, doen zich nog steeds ook incidentele beroepsgebonden besmettingen voor. Het is belangrijk de vermijdbare blootstelling te beperken door hygiënemaatregelen voor beroepsmatig betrokkenen met regelmaat te blijven benadrukken. Bedrijven moeten nog steeds geen mensen onnodig toelaten in de stallen. Het wordt een spannend voorjaar, want - ondanks alle maatregelen - blijft de kans op nóg meer zieken dan in 2009 reëel.

Arbeidsgeneeskundige overwegingen:
De @rboinfect-redactie sluit zich aan met bovengenoemd commentaar vanuit het RIVM.

Colofon @rboinfect is een gezamenlijk initiatief van het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten en het Centrum Infectieziektebestrijding van het RIVM. Dit project wordt verder mogelijk gemaakt door een subsidie vanuit het ministerie van SZW.
@rboinfect is een elektronische berichtenservice, waarmee arboprofessional snel berichten kunnen ontvangen over ontwikkelingen of incidenten op het gebied van infectieziekten ten tijde van een crisissituatie. Arboinfect is gebaseerd op Inf@ct, de elektronische berichtenservice met als doelgroep deskundigen op het gebied van infectieziekten in de openbare gezondheidszorg.
De @rboinfectredactie bestaat uit Jaap Maas (NCvB/KIZA), Karin Heimeriks (RIVM/Cib) en Harry Stinis (NCvB/KIZA). Het NCvB/KIZA verzorgt de technische ondersteuning.